危疾保險「有供冇賠」屢生爭議 保聯推出危疾定義標準化 適用於9.1後新簽保單 涵蓋16種危疾及5種早期危疾 加強保障投保人 保險公司不能再以自家危疾定義拒賠

危疾保險近年最惹火的問題，莫過於投保人「有供冇賠」的理賠爭議。不少市民投訴準時繳付高昂的危疾保險保費，以為已為自己與家人築起了一道健康防護網，豈料當不幸地罹患重病、向保險公司提出索償時，才驚覺保單內艱澀難懂兼自家制定的「危疾定義」，助長保險公司可以用各種藉口拒賠，令投保人大失預算，甚至陷入巨額的醫療債務。這類因條款灰色地帶及定義不一致所引發的爭議，不僅讓身處病榻的投保人身心俱疲，亦持續侵蝕著公眾對香港保險業的信任。疑為了破除這一長期困擾市場的僵局，香港保險業聯會正式推出《危疾定義標準化最佳行業準則》，並確定於2026年9月1日起正式實施！

這項新政被譽為保聯近年維護消費權益的「德政」，它只適用於9月1日後新簽發的相關危疾保險產品，但參與的保險公司亦可選擇提早採用該標準，要注意的是，舊有即現已生效危疾保單不受上述新《準則》約束。有意見認為，隨著這套準則的落地，香港保險業將正式告別各家保險公司以「自家危疾定義」巧立名目、自訂關卡的時代，有助保險業重新向投保人實現「看得懂的承諾」。

今次推出的標準化計劃，核心在於將16項主要危疾及5項早期危疾病況的中英文定義作出劃一規範。根據保聯數據，這21項常見疾病已精準涵蓋了本地保險市場跨越不同年齡層高達九成的危疾索償個案。

這21項主要危疾及早期危疾的標準化定義，涵蓋了重大癌症、嚴重心臟病等，涉及的疾病包括：

16項危疾分別為：重大癌症、嚴重心臟病發作/心肌梗塞、中風並導致永久性神經功能缺損、其他嚴重的冠狀動脈疾病、末期腎功能衰竭、開胸心臟瓣膜手術、末期肺病並導致呼吸衰竭、開胸/開腹主動脈手術、嚴重頭部創傷、末期肝功能衰竭、嚴重原發性心肌病、良性腦腫瘤、主要器官移植、冠狀動脈搭橋手術、嚴重柏金遜症、阿爾茨海默症及其他重大神經認知障礙（癡呆症）並伴嚴重認知障礙。
5項早期危疾分別為：經皮冠狀動脈腔內成形術、原位癌、早期癌症、腦動脈瘤的血管內治療、嚴重自閉症譜系障礙。

過去，由於各大保險公司對疾病名稱、定義及賠償門檻各自表述，導致類似病況在不同公司出現「一家肯賠、一家拒賠」的荒謬現象。以今年網上引發熱議的一宗真實個案為例，有父親為患上良性腦腫瘤的女兒購買了兩份危疾保險，最終卻因兩家公司對「良性腦腫瘤」的定義存在分歧，出現了一份獲得理賠、另一份拒賠的困局，投保人幾經交涉爭取，加上事件在網上曝光，才讓保險公司改變初衷。

但在9月1日起生效的新準則之下，這類爭議料將大幅減少。以常見的腦部良性腫瘤為例，以往部分公司的舊保單會特別排除腦膜瘤（tumour of meninges），導致受保人即使腦內長出巨大良性腦膜瘤並需進行手術，亦難以獲賠；但在全新的標準化定義下，已明確將腦膜出現的非癌性腫瘤納入「良性腦腫瘤」保障範圍，大大收窄了保險公司利用字眼漏洞拒賠的空間。

除了擴大與清晰化保障範圍外，標準化定義亦在醫學診斷的精準度與保險精算平衡上作出了明確規範。以市場最關注的「癌症」為例，新準則將其標準化定義為「重大癌症」，並清楚列明「重大癌症」的診斷，必須由註冊病理學專科醫生或腫瘤科專科醫生，根據切除後的最終組織病理學報告所作出。

保險業提醒，隨着現代醫療檢測技術進步，液體活檢（liquid biopsy）或電腦斷層掃描（CT）、磁力共振（MRI）等影像技術已能極早期地發現潛在病變。然而，若單憑影像或血液檢測到腫瘤相關分子即要求進行重疾等級的全額賠償，將使危疾保險的保費大幅飆升至一般市民無法負擔的水平。因此，標準化定義清晰訂明，僅憑影像學檢查或體液分子診斷，以及所有癌前病變、非侵襲性癌、原位癌（除非屬於早期危疾附加保障）或邊界性惡性腫瘤，均不符合「重大癌症」的索償門檻。

保聯人壽業務營運及風險管理工作小組主席李紫蘭曾向傳媒表示，危疾保險之所以能以相對較低保費提供較高保額，前提是保障範圍必須精準對應嚴重疾病，明確劃清「重大癌症」與早期病變的界線。有保險業意見認為，這既能杜絕保險公司在符合重疾條件時拖延賠償，也能維護整體保單持有人保費的持續穩定性。

事實上，香港保險業透過標準化與透明化重建公眾信心的模式，在自願醫保計劃（VHIS）上早已有跡可尋。目前香港醫療體系面臨極端失衡，根據醫務衞生局數據，公營醫院承擔了全港逾91%的總住院日次，公立系統超載嚴重。私家醫院昂貴的診療費用令中產家庭卻步，市民極其需要可靠的私人醫療保險作為後盾。

自願醫保正是透過規範化、標準化的保單條文，剔除了過去傳統醫保中的諸多隱形陷阱，讓消費者得以用「同一把尺」公正比較產品優劣。截至2024年底，自願醫保保單已突破142.8萬張，成功帶動醫療保險佔私人醫療支出的比例顯著上升。

如今危疾保險引入標準化定義，在國際上如中國內地、新加坡及英國均已有成熟經驗。這一舉措不單為消費者提供了極大的比較便利，降低了資訊不對稱帶來的門檻，更有助於消除市民對危疾保險「投保容易索償難」的刻板印象，為香港保險業注入新的增長動力。

舊保單持有人切忌盲目「轉保」

但投保人必須特別留意的是，9月1日生效的《危疾定義標準化最佳行業準則》僅約束該日子後新簽發的保險產品，現有舊保單的保障條款仍須按原合約執行。面對新舊條款的保障差異，部分舊保單持有人或會考慮取消原有保單，改投遵從新標準的新危疾保險。

對此，業界專業人士發出強烈警告，提醒投保人切勿心急盲目「轉保」。對於已步入中年或過去曾患重大疾病、曾入住私家醫院及進行手術的投保人而言，重新投保新保單意味著必須重新進行健康核保，並履行極其嚴格的最高誠意原則（Utmost Good Faith）進行健康申報。

若投保人在轉保過程中，未有完整及準確地申報過去所有醫療紀錄與診治歷史，日後一旦不幸患上嚴重危疾，新保險公司極有可能以「漏報醫療紀錄」或未有充分披露病歷為由拒絕賠償，甚至宣布保單無效。這將導致投保人既失去了舊保單原有的基本保障，又無法在新保單獲得理賠，陷於兩頭不到岸的困境。

業界建議，舊保單持有人若想了解現有保障與新標準的差距，可適度運用現代AI工具協助初步對比條款，但最後應諮詢相熟的家庭醫生或獨立專業保險顧問。若評估後發現現有保單確實存在保障缺口，較為穩妥的做法是在保留原有舊保單的基礎上，視乎經濟能力額外加投遵從新標準的新危疾保單，而非輕率終結舊有危疾保單，方能在極力降低理賠爭議風險的同時，為個人的健康財務防線爭取到最大保障。

Text by BusinessFocus Editorial

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